Gestión del Aseguramiento en Salud

En este procedimiento se actualiza y depura continuamente la información de los usuarios vinculados al Sistema de Salud en el Distrito de Cartagena en el régimen subsidiado, mediante el cruce de bases de datos. Asimismo, se realiza la homologación de las bases de datos, mediante la cual se detectan las coincidencias o diferencias entre la información de las EAPB y la contenida a nivel nacional por el ADRES, con el fin de actualizar los datos, previa verificación entre las partes es así como se adelantan las siguientes acciones:

• Consolidación de las novedades registradas en el Sistema de Afiliación Transaccional-SAT.
• Seguimiento a los usuarios afiliados al Sistema de Salud sin encuesta Sisbén.
• Seguimiento a la población migrante venezolana afiliada al régimen subsidiado.
• Seguimiento al proceso de afiliación en el Sistema de Salud a población especial reportada en el Distrito.
• Seguimiento al cumplimiento de la respectiva documentación de los usuarios, en el proceso de afiliación al régimen subsidiado.
• Seguimiento a los archivos complementarios de la Liquidación Mensual de Afiliados- LMA.
• Seguimiento a las duplicidades registradas en las bases de datos del aseguramiento.
• Cruce de bases de datos y seguimiento efectivo de los afiliados fallecidos.

Es importante tener en cuenta que, para ingresar al régimen subsidiado, la persona debe:

• Contar con encuesta de Sisbén en metodología IV, clasificado en los grupos poblacionales correspondientes del A1 al C18, para nivel 1 y 2, grupo D mediante compensación solidaria o ser población vulnerable especial reportada mediante listado censal.
• No contar con afiliación al Sistema de Salud.

Finalmente, la información depurada producto de novedades reportadas al ADRES, por parte de las EAPB y el Ente Territorial es consolidada mediante estadísticas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Verificación y seguimiento al flujo de recursos del régimen subsidiado

Este procedimiento se encuentra enmarcado en el Decreto 971 de 2011 y es el encargado de realizar seguimiento y verificación de los pagos realizados a las EAPB que administran recursos del régimen subsidiado para la continuidad en la afiliación del 100% de la población más pobre y vulnerable en el Distrito de Cartagena.

Consiste en llevar a cabo la correcta ejecución desde el punto de vista presupuestal, de los recursos aforados, de acuerdo a las diferentes fuentes que cofinancian la continuidad en la afiliación de esta población tales como: ADRES, Coljuegos, SGP y el esfuerzo propio de los entes territoriales. Es de suma importancia mencionar que los recursos del proyecto siempre deben coincidir con el presupuesto de la matriz monto estimado de recursos emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social y su ejecución debe ser armonizada con la Liquidación Mensual de Afiliados-LMA.

El objetivo principal de este procedimiento es garantizar la continuidad de la afiliación al 100% de la población perteneciente al régimen subsidiado en el Distrito de Cartagena.

Promoción de la afiliación

Mediante este procedimiento lo que se busca en promover el acceso de la ciudadanía al Sistema General de Seguridad Social en Salud, fortaleciendo las estrategias de promoción de la Afiliación en el Distrito de Cartagena, con especial énfasis en la población pobre y vulnerable.

Se realizan procesos educativos sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en territorios priorizados del Distrito de Cartagena, dicha estrategia ha permitido que las personas conozcan más sobre conceptos como: Generalidades del Sistema de Salud, Rutas de afiliación, traslados, movilidad, portabilidad, entre otros.

El proceso educativo se logra a través de articulaciones institucionales, comunitarias, y proceso de desconcentración distribuyendo funcionarios de la Dirección Operativa de Aseguramiento en las diferentes localidades del Distrito de Cartagena.

Por otro lado, la Dirección Operativa de Aseguramiento cuenta con articulación interinstitucional para llevar a cabo eventos de afiliación.

Con el propósito de velar por el cumplimiento de las obligaciones de las EPS, que administran recursos del régimen subsidiado y contributivo, con sus afiliados y garantizar procesos continuos de mejoramiento en la prestación de servicios de salud; la Dirección Operativa de Aseguramiento realiza auditorias periódicas y continuas a éstas. La verificación, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las responsabilidades de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) de los regímenes subsidiado y contributivo se debe realizar atendiendo los principios de oportunidad, objetividad, honestidad, imparcialidad, responsabilidad, eficiencia, eficacia y estricto acatamiento y cumplimiento de la normatividad legal vigente. 

La Superintendencia Nacional De Salud entidad encargada de Inspeccionar, vigilar y controlar la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, delega sobre las entidades territorial las funciones de Inspección y Vigilancia sobre las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) en su jurisdicción.  

Por esta razón Superintendencia Nacional De Salud define los lineamientos de inspección y vigilancia para que las entidades territoriales realicen seguimiento a la responsabilidad de las EAPB descritas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007. 

Es así como se ha se expide la Circular 001 de 2020 mediante la cual se imparten instrucciones sobre el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control a nivel territorial, haciendo obligatoria la adopción e implementación de la guía de auditora y del informe de auditoría dentro de los plazos establecidos. Como producto de las auditorias se genera un informe el cual es socializado a las EPS y en caso de ser necesario se solicitan planes de mejoramiento que son objeto de seguimiento para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente del SGSS. 

Para el cumplimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control, las entidades territoriales deben realizar auditoria al aseguramiento, Ia prestación de los servicios de salud y el deber de información a cargo de las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado. 

La auditoría debe entenderse como el proceso objetivo, sistemático y lógico para evaluar las evidencias relacionadas con los criterios, a fin de determinar la correspondencia de los hechos frente a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre las cuales se fundamentan los criterios objeto de evaluación. 

Esta auditoria se realiza verificando el cumplimiento de tres componentes:  

1. Aseguramiento 
2. Prestación de Servicios 
3. Prestación de Servicios de Promoción y Prevención 
4. Información 

Se evalúan como las EPS garantizan, criterios de calidad como: 

• Accesibilidad

• Oportunidad y continuidad en la atención

• Oportunidad en citas de odontología y medicina general

• Agendas abiertas de medicina especializada

• Referencia y contra referencia

• Oportunidad en la entrega de medicamentos

• Calidad de la atención al usuario

• Oportunidad en la respuesta de quejas y reclamos

• Acceso a las diferentes tecnologías en salud

• Acciones de demanda inducida a la población afiliada

• Aplicación de las rutas integrales de atención en salud y promoción en salud

• Aplicación de las rutas para el programa materno perinatal